作者：沈蔷
北京市东城区社区卫生服务管理中心，副主任，全科副主任医师
慢病管理是社区卫生服务机构的重要工作之一，从2009年开始作为国家基本公共卫生服务项目在社区卫生服务机构广泛开展，2015年《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国发办[2015]70号）和《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》（国卫办医函[2015]1026号）文件相继出台，再次明确了高血压、糖尿病等慢病健康管理已成为社区卫生服务机构的主要工作内容之一。社区卫生服务机构在完成国家基本公共卫生服务规定的高血压、糖尿病的35%、30%的管理率的同时，必需承担大幅度增长的门诊量，工作压力不言而喻，在人员不能大幅度补充的情况下，机构如何提高服务能力，应对新医改的压力迫在眉睫。
以信息为支撑，规范以人为单位的慢病管理，将公共卫生的慢病管理与分级诊疗的慢病诊疗有机融合，利用信息系统提高社区卫生服务的工作效率、规范服务流程，提升服务能力，是缓解社区卫生服务机构工作负荷的手段之一。下面我介绍一下东城区信息化支撑下的慢病管理模式仅供大家参考。
北京市东城区在2006年社区卫生服务改革之初，开始社区卫生服务信息化建设，建立覆盖全区的社区卫生服务信息化工作平台、资源共享平台及监督管理平台。形成了“全方位覆盖、全过程监控、信息化支撑、网格化管理”的新型城市社区卫生服务模式。信息化支撑的慢病管理主要具有以下特点：
一、利用电子健康档案系统，实现了居民健康的精细化管理
建立以居民的电子健康档案为基础，以慢病专项档案、个人生活方式档案，电子病历为核心的个人健康管理档案，利用信息化手段进行居民健康信息管理，系统可根据个体健康状况和人群特征进行纵、横向分类健康管理，设定提示功能，通过系统提示全科医生团队，进行个人健康管理；针对每次诊疗信息，生成高血压、糖尿病慢病随访表避免医生重复劳动，保证慢病管理的真实性，提高了管理水平和效率。
二、利用数字化信息平台，实现社区卫生服务的实时监督管理
东城区利用地理空间数据、房屋地址数据和人的健康数据，将社区居民和医务人员全部注入到每个具体的管理网格中，实现了服务对象的定量、定性、定位。通过大屏幕系统可查询、统计各社区卫生服务机构高血压、糖尿病等主要慢性病的信息收集、随访管理情况并自动进行数据分析。实现了对社区卫生服务过程和效果的实时管理，提高了政府公共卫生精细化管理水平。
三、多种慢病管理信息手段数据共享，落实慢病责任制管理
通过全科综合诊疗系统将慢病管理与家庭医生门诊服务有机结合，实现了慢性病持续性健康管理。信息系统将签约管理的慢病患者进行标识，方便全科医生门诊时进行慢病管理；增加预约挂号模块，签约居民在社区有责任医生直接挂到三级医院的专家号；开通预约就诊服务，便于医务人员更主动地、有计划地为慢病居民等重点人群提供精细化、个性化服务。
建设“健康小屋”，调动自主健康管理意识和提高对慢病管理效率。居民到社区就诊等候时，通过健康小屋，可以进行自助式体检服务，检查结果将自动传到居民的健康档案中，方便责任医生管理。
开展社区卫生智慧移动医疗云服务。运用远程无线通信技术，推行社区卫生“云医疗”服务，实现了全科医生团队在全科门诊、入户出诊、义诊咨询等工作中，实时为居民提供慢病管理的10余项健康指标测量服务，实现居民健康信息刷卡即测、健康数据实时上传、异常数据提醒、个人健康档案实时同步、数据随时查看功能，从而丰富全科团队的服务手段，提升社区居民慢病管理依从性，推动居民健康管理的连续性、实时性和精细化。
四、探索中西医结合的慢病管理新模式
2011年，东城区被确定为 “国家基本公共卫生服务项目中医药服务试点地区”，高血压和糖尿病试点项目的组长单位，在接下来的3年中，重点开展了“糖尿病患者中医健康管理试点”工作。2012年，东城区卫生局和北京中医药大学东直门医院共同承担国家中医药行业科研专项课题《中医药防治慢病社区管理模式的研究》目前，3年的课题研究已经结束。随着课题开展，东城区中医慢病管理融入社区卫生信息平台系统，使慢病患者同时获得规范的中西的慢病管理，提升了社区卫生服务机构在运用中医药防治慢病方面的水平。
慢病管理工作是一项费时、费力、费心的工作，管好慢病不仅利国利民，也是社区卫生医务人员的期盼。一个友好的信息系统既可以帮助医生规范诊疗个体慢病管理，又可以将个体数据按照工作要求汇总为群体管理数据，完成工作任务要求。慢病管理和分级诊疗信息先行，可以使医务人员更好的开展慢病管理，减少不必要的工作环节，提高工作效率，让更多的居民受益。
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